Trinita pré avaliação

Etapa 1 de 11 Identificação

Identificação
Motivo
Hormônios
Sintomas
Sono
Urinário
Saúde íntima
Emocional
Estilo de vida
Histórico
Autoavaliação

Identificação

Dados essenciais para identificar e responder sua pré-avaliação.

Nome completo * E-mail * WhatsApp * Idade * Data da última menstruação Peso (kg) Altura (cm)

Motivo da consulta

Conte com suas palavras. Não há resposta certa.

Qual o motivo principal da consulta? * Já fez algum tratamento para esse motivo?

Quais são os 3 objetivos que te trouxeram até nós? *

Preencha um objetivo em cada campo.

1. Primeiro objetivo * 2. Segundo objetivo * 3. Terceiro objetivo *

Hormônios e ciclo

Informações sobre contracepção, reposição e ciclo menstrual.

Usa método contraceptivo ou reposição hormonal?

Sintomas do ciclo menstrual

Fluxo intenso Cólica menstrual TPM Ciclos irregulares Não menstruo

Sintomas atuais

Quais destes sintomas você sente hoje? Marque todas as opções que se aplicam.

Sono

Como está a qualidade do seu sono atualmente?

Como é o seu sono?

Durmo bem e acordo disposta Durmo bem, mas acordo cansada Tenho dificuldade em pegar no sono Acordo de madrugada

Urinário e intestinal

Essas informações ajudam a compreender funções importantes do seu dia a dia.

Em relação à urina

Normal Perco urina aos esforços (tossir, pular) Tenho urgência para urinar Tenho infecção urinária recorrente

Hábito intestinal — quantas vezes por semana?

Saúde vaginal e estética

Alguma destas questões te incomoda? Marque todas as opções que se aplicam.

Questões que incomodam

Ressecamento Dor na relação Escurecimento Flacidez Lábios internos/externos Clitóris aumentado

Emocional

Escolha a opção que melhor representa como você se sente.

Como você se sente emocionalmente?

Me sinto bem Ansiosa Irritada Depressiva Alterno entre depressiva e irritada

Estilo de vida

Conte um pouco sobre sua rotina de movimento.

Pratica atividade física? Qual e com que frequência?

Histórico de saúde

Informações importantes para um atendimento mais seguro.

Doenças preexistentes

Câncer Diabetes Hipertensão Transtorno psiquiátrico Colesterol alto Doenças respiratórias Doença cardíaca

Alergias Cirurgias prévias Medicamentos, vitaminas e suplementos em uso Antecedentes familiares de câncer e/ou trombose

Autoavaliação

Para finalizar, avalie como você percebe seu estado geral de saúde.

Como você avalia seu estado geral de saúde?

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Suas informações são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente pela equipe da Clínica Trinità e pela Dra. Valkíria.